의약품임상시험실시기관지정사항변경지정신청서
의약품임상시험실시기관지정사항변경지정신청서
[별지 제3호 서식]
의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서
처리기간
15일
신청인
의료기관의 명칭
소재지
(전화번호 :)
병원장
지정일자
지정 대상의약품별
□ 일반제제류 □ 치과용제제류
지정 임상시험단계
□ 제1상 □제 2상 □ 제3상
변경내용
변경종별
지정받은 사항
변경하고자하는사항
사유
비고
의약품임상시험실시기관지정에관한규정 제4조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품임상시험실시기관지정사항의 변경지정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안정청장 귀하
※ 구비서류
1. 임상시험실시기관 지정서
2. 임상시험 관련 인력현황(별지제2호서식) 및 장비, 기자재, 병동보유현황
의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서
처리기간
15일
신청인
의료기관의 명칭
소재지
(전화번호 :)
병원장
지정일자
지정 대상의약품별
□ 일반제제류 □ 치과용제제류
지정 임상시험단계
□ 제1상 □제 2상 □ 제3상
변경내용
변경종별
지정받은 사항
변경하고자하는사항
사유
비고
의약품임상시험실시기관지정에관한규정 제4조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품임상시험실시기관지정사항의 변경지정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안정청장 귀하
※ 구비서류
1. 임상시험실시기관 지정서
2. 임상시험 관련 인력현황(별지제2호서식) 및 장비, 기자재, 병동보유현황
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의약품임상시험실시기관지정사항변경지정신청서
의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 서식입니다. 1. 신청인 의료기관의 명칭, 소재지, 병원장 2. 지정일자 3. 지정 대상의약품별 4. 지정 임상시험단계 5. 변경내용 변경종별, 지.. -
의약품임상시험실시기관지정신청서
의약품 임상시험실시기관 지정신청서서식입니다. 1. 신청인 의료기관 명칭, 소새지, 병원장 2. 의료기관구분 3. 진료과목 4. 요양기관 지정구분 5. 병상수 6. 의사수 7. 수련구분 8. 대상.. -
의약품임상시험실시기관지정신청서
[별지 제1호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 15일 신청인 의료기관의 명칭 소재지 (전화번호: ) 병원장 의료기관 구분 종별 구분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □.. -
임상시험변경계획승인(변경승인)신청서
[별지 제19호서식] 임상시험변경계획승인(변경승인)신청서 처리기간 30일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명칭 제조(영업)소의 소재지 성명 주민등록번호 대상의약품 제품명 일반명(코드명).. -
향정신성의약품취급자지정사항변경신청서
[별지제7호서식] 향정신성의약품취급자지정사항변경신청서 처리기간 지정： 1일 허가 (지정) 번호 지정종별 성명 주민등록번호 사무소명칭 사무소소재지 변경 내용 허가 (지정) 사항 .. -
향정신성의약품취급자지정사항변경신청서
[별지제7호서식] 향정신성의약품취급자지정사항변경신청서 처리기간 지정： 1일 허가 (지정) 번호 지정종별 성명 주민등록번호 사무소명칭 사무소소재지 변경 내용 허가 (지정) 사항 .. -
환경성적표지인증기관지정사항변경신청서
[별지 제28호서식] (앞쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 환경성적표지인증기관지정사항변경신청서 처리기간 15일 ①기관명 ②대표자 ③주민등록번호 ④소재지 ⑤전화번호 ⑥지정번호 ⑦지정일자 ⑧.. -
악취검사기관지정사항변경보고서
[별지 제7호서식] (앞쪽) 악취검사기관지정사항변경보고서 처리기간 5일 보 고 인 ①성명(대표자) ②주민등록번호 ③상호(사업장명칭) ④주소 (전화 :) 변경 내용 ⑤변경전 ⑥변경후 「악취방지법」 제18조.. -
지정사업자변경지정신청서
[별지 제2호서식] (앞면) 지정사업자변경지정신청서 처리기간 20일 신청인 ①법인명 ②지정번호 ③주민등록 번호 ④주민등록번호 ⑤주소(주된사무소) ⑥전화번호 변경내용 ⑦변경전 ⑧변경후 무역업무자동화촉진.. -
공중이용시설 검사기관지정사항변경신청서
[별지 제23의2 서식] <개정 96.8.20> 공중이용시설 검사기관 지정사항변경 신청서 처리기간 즉시 신청인 성명 주민등록번호 주소 전화번호 변경사항 변경전 변경후 공중위생법 제31조의2 ..
