위험물탱크안전성능시험자등록신청서

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위험물탱크안전성능시험자등록신청서
[별지 제36호서식] (앞쪽)
위험물탱크안전성능시험자 등록신청서
처리기간
20 일

신청인
①성명

②주민등록번호

③주소

④전화

영업소
⑤명칭

⑥소재지

⑦전화

임원
⑧성명
⑨직책
⑩주민등록번호
⑪성명
⑫직책
⑬주민등록번호

⑭시험의 종류

위험물안전관리법 제16조제2항의 규정에 의하여 위험물탱크안전성능시험자로 등록하고자 신청합니다.
년월일
신청인
주소 (전화 )
성명 서명(또는 인)
첨부서류
1. 법인등기부등본(법인의 경우에 한합니다)
2. 기술능력자 연명부 및 기술자격증
3. 안전성능시험장비의 명세서
4. 보유장비 및 시험방법에 대한 기술검토를 공사로부터 받은 경우에는 그에 대한 자료
5. 원자력법에 의한 방사성동위원소이동사용허가증 또는 방사선발생장치이동사용허가증의 사본 1부
6. 사무실의 확보를 증명할 수 있는 서류
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다.
2. 임원란은 법인인 경우에만 기재하고, 기재란이 부족할 경우에는 별지에 기재하여 첨부합니다.
3. 시험의 종류는 비파괴시험의 종류와 충수시험, 수압시험, 기밀시험 등 보유하는 기술인력과 장비로 실시가능한 시험의 종류를 기재합니다.
※접수란
※경과란
※수수료란
접수연월일
접수번호
등록연월일
등록번호
위험물안전관리법시행규칙 별표 25 제6호에 의한 금액
210mm×297mm
(일반용지(재활용품) 60g/m2)