국외반출문화재반출기간연장허가신청서

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국외반출문화재반출기간연장허가신청서
〔별지 제21호서식〕 <개정 1999.7.20>
(앞면)
국외반출문화재반출기간연장허가신청서
처리기간

신청인
①성명

②주민등록번호

③주소
(전화번호 )
④문화재의명칭

⑤종별

⑥지정번호

⑦수량

⑧허가번호및연월일

당초의반입

예정연월일

⑩연장사유

기간연장에관한

협약내용

⑫기타사항

⑬반입예정연월일

위와 같이 문화재보호법 제21조제2항 규정에 의하여 신청하오니 허가하여
주시기 바랍니다.
년월일

신청인 서명 또는 인
○○특별시장
○○광역시장 귀하
○○도지사

구비서류
※이 신청서 용지는 무료로 배부합니다.
수수료

5001-12B 190mm×268mm
81.7.2 승인 (인쇄용지(특급) 80g/㎡)