확인통지서

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확인통지서
[별지 제5호서식] (앞쪽)

210mm×297mm(신문용지 54g/m2(재활용품))
확인통지서
대장번호

신청인
성명

주민등록번호

주소

입사일
년월일
대상사업주
사업장명

업종

대표자 성명

대표자
주민등록번호

소재지

(전화번호 :)
사업개시일

상시근로자수
명지급사유



지급요건
(인정,파산,화의,정리)의 인정일 또는 결정일
년월일
체불임금등임


최종 1월분

최종 2월분

(인정,파산,화의,정리)의 신청일
년월일
최종 3월분
원휴업수당
최종 1월분

신청자의 퇴직일
년월일
최종 2월분

최종 3월분

신청자의 퇴직당시 연령
만세
퇴직금
평균임금×일수
=원
※판정구분
적격
부적격
체당금계원
근로자의 지급대상
요건판정

임금

휴업수당

사업주의 지급대상
요건판정
퇴직금

귀하가 신청하신 확인사항에 대하여 임금채권보장법시행령 제10조 및 동법 시행규칙 제7조의 규정에 의하여 상기와 같이 확인하여 통지합니다.

※ 동처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일이내에, 처분이 있는 날부터 180일이내에 노동부장관에게 행정심판청구를 하시기 바랍니다.(부적격인 경우에만 기재)
년월일
지방노동청장(사무소장)