의료보험증반납통보서
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의료보험증반납통보서
한글
2011.05.11
2페이지
1.
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2.
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의료보험증반납통보서
결
재
담당자
팀장
부장
지사장
의료보험증반납통보서
전결
일련번호
지역 피보험자 □
공무원 및 교직원 피보험자 □
세대주
①의료보험증번호
기
관
⑤기호
②성명
⑥명칭
③주민등록번호
-
④상실일
자
격
상
실
자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨상실일
⑩상실사유
⑪의료보험증 미반납사유
⑫의료보험증반납매수
장제비
신청여부
부호
⑬의료보험증
⑭원격지
의료보험증
-
-
-
-
-
-
-
접수일
주: 굵은 선으로 된 란은 작성하지 마시고,
국민의료보험법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험증을 반납합니다.
....
의료보험증기재사항변경신청서
결 재 담당자 팀장 부장 지사장 의료보험증기재사항변경신청서 전결 일련번호 처리기간 즉시 지역 피보험자 □ 공무원 및 교직원 피보험자 □ 세 대 주 ①의료보험 증번호 기 관 ④기호 ⑤명칭 ②성명 ..
의료보험근무처변동신고서
기관명 결 재 담당자 팀장 부장 지사장 우-/주소 /전화( )-/전송-/담당자 전결 일련번호 기 관 ①기호 문서번호 : 제목: 공무원․교직원피보험자근무처변동등통보 ②명칭 ③성명 ⑤변동사유 ⑦변동 년월일 ⑧..
장제비지급신청서
‘98.10. 1 승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품)) *일련번호 장제비 지급 신청서 결 재 담당자 팀장 부장 지사장 *접수번호 증번호 (기관기호) *접수일 사망당시 세대주 (피보험자) 성명 ..
사직원
사직원 소속: 직위: 성명: 퇴직예정일 : 위본인은 개인사정(으)로 사직하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 200 년월일 위 원인 (인 또는 서명) ○○○대학교 총장 귀하 ※ 사직원은 ..
의료보험지역가입자주소변경신고서
결 재 담당자 팀장 부장 지사장 주소 지역피보험자 () 변경신청서 세대주 전결 일련번호 주소변경 □, 세대주변경 □ 세대주 ②의료보험증번 호 ③성명 ④주민등록번호 ⑤피보험자여부 세대전체□ ① 별도세대..
의료보험증재발급신청서
결 재 담당자 팀장 부장 지사장 재발급 의료보험증 () 신청서 원격지발급 전결 일련번호 처리기간 즉시 지역 피보험자 □ 공무원 및 교직원 피보험자 □ 세 대 주 ①의료보험 증번호 기 관 ④기호 ⑤..
의료보험증(재교부,기재사항변경)신청서
[별지 제9호서식] 기재사항변경 의료보험증 [] 신청서 재교부 의료보험증번호 피 보세 험대 자주 성명 주민등록번호 자격취득일 주소 기변 재경 사사 항유 변경전 변경후 재 신 교청 ....
의료보험증발급신청서
결 재 담당자 팀장 부장 지사장 전결 의료보험증발급신청서 일련번호 처리기간 즉시 지역 피보험자 □ 세대전체□ ① 세대일부□ 피보험자 단독 □ ④ 피보험자,피부양자 동시 □ 피부양자 단독 □ 공무원 및 교..
임의계속 피보험자적용 신청서
실업자의 경제적 부담 경감을 위한 임의계속 피보험자적용 신청서 작성 서식입니다. 임의계속 피보험자적용 신청서 피보험자성명 주민등록번호(외국인등록번호) 종전의료보험증번호 주소(체류지) 퇴직전사..
자격상실후 분만급여 신청서
보험가입 자격상실후 분만급여 신청서 작성 서식입니다. 자격상실후 분만급여 신청서 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호(외국인등록번호) 의료보험증번호 주소(체류지) 자격취득일자..
의료보험증반납통보서