고소취하 위임장

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고소취하 위임장

위임장

고소인성명: 000(주민등록번호 :)
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피고소인 성명: 000(주민등록번호 :)
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관할경찰서 : xxxx경찰서

고소인은 위 사건에 관하여 고소장의 제출 및 고소사실의 진술을 XXX에게 위임합니다.
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고소인 대리인 성명: 000(주민등록번호 :)
주소:
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200X년 XX 월 XX 일
행정민원서식