가스상유독물정기.수시.검사신청서

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가스상유독물정기.수시.검사신청서
[별지 제27호 서식]
(앞면)
등록번호
가스상유독물
□정기
□수시
검사신청서
처리기간
제호
15 일
신청인
①상호(명칭)

② 성명(대표자)

③ 주민등록번호

④주소
(전화: )
⑤사업장소재지
(전화: )
⑥취급시설
제조시설   저장시설   운반시설
⑦ 취급하는
가스상
유독물
명칭
연간취급량(Ton)
주요용도

유해화학물질관리법 제32조제1항 본문 및 동법시행규칙 제34조제1항의 규정에 의하여 가스상유독물정기(수시)검사를 받고자 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

귀하
※ 검사신청을 받은 행정기관에서 대행기관(한국산업안전공단등)에 대행하여 검사를 하는 경우에는 수수료를 대행기관의 수입으로 한다.
수수료
20,000원

51318-15311민 210㎜×297㎜
97.6.19.승인 (신문용지54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
(뒷쪽)