취급제한유독물(제조업,수입업,사용업)허가신청서

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취급제한유독물(제조업,수입업,사용업)허가신청서
[별지 제16호서식]
(앞쪽)
취급제한유독물
□제조업
□수입업
□사용업
허가신청서
처리기간
10 일
신청인
①상호 (명칭)

② 성명(대표자)

③ 주민등록번호

④주소
(전화 :)
⑤사업장소재지
(전화 :)
⑥ 보관저장시설소재지
(전화 :)
⑦취급품목명

⑧ 전체연간취급량
Ton 또는 ㎥
⑨종업원수
명
사업장 면적
㎡
보관저장시설능력
Ton 또는 ㎥
운반장비능력
Ton 또는 ㎥

저장
시설
현황
저장시설번호 또는 명칭
용량
(㎥)
저장화학물질
명칭
1일평균사용량
주요용도

관리자공동
활용여부
□ 단독 □ 공동
시 설장 비
공동활용여부
□ 단독 □ 공동
가스상유독물 안전관리 규정 작성대상 여부
□대상□ 비대상
수입 취급제한
유독물 품목

HSK No.

수출국

수출자 상호

유해화학물질관리법 제20조제1항 및 동법시행규칙 제17조제1항의 규정에 의하여
취급제한유독물영업의 허가를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)

귀하
수수료
13,000원
구비서류
민원인 제출서류
담당공무원 확인사항(민원인 제출생략)
1. 취급제한유독물의 품목별 연간취급예정량에 관한 서류 1부
2. 취급제한유독물을 취급하는 시설, 장비 등의 내역서 1부
3. 취급과정에서 유출이 예상되는 취급제한유독물의 양및그 방지계획에 대한 검토내역서 1부
4. 최급제한유독물의 용도 및 다른 화학물질로의 대체여부 검토내역서(사용업의 경우에 한한다) 1부
1. 법인등기부등본(법인의 경우)
51318-14711민 210mm×297mm
99. 4. 29 승인 (신문용지 54g/m2(재활용품))