[별지 제14호 서식]<개정 97. 8. 4>
의료기관 개설
□허가신청서
□허가사항
변경신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다.
① 의료기관
명칭
종별
소재지
진료과목
종사자수
의료인 명,의료기사 명,종업원 명
입원실
실
②개설자
성명 (대표자)
주민등록번호
주소
면허종별
면허번호
제호
개정예정일
...
③ 관리의사
성명
주민등록번호
주소
면허종별
면허번호
제호
④ 변경사항
변경전
변경후
의료법시행규칙 제23조제1항제2항 및 제23조의2제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
도지사 또는 시장군수구청장 귀하
구비서류
1. 허가신청의 경우
가. 개설자가 면허증사본(관리의료인을 두어야 할 경우는 관리의료인의 면허증사본)1부
나. 건물평면도 및그 구조설명서(각실 용도 및 면적 표시) 1부
다. 진료과목별 시설정원등의 개요설명서 1부
라. 의료보수표 1부
마. 법인의 경우 법인설립 허가증사본등기부등본정관 및 사업계획서(의료법인의 경우는 등기부등본, 의료인의 경우에는 사업계획서에 한한다) 1부
2. 허가사항의 변경신청의 경우 변경을 확인할 수 있는 서류
부속의료기관개설신고(변경신고)서,허가(변경허가)신청서 □ 신고(변경신고)서
부속의료기관 개설
□ 허가(변경허가)신청서
처리기간
7일
①
개설자
명칭
소재지
종업원수
명
성명(대표자)
주민등록번호
주소
②
의료
기관
명칭
종별
소재지
개설예정연월일
년월..
혈액원개설허가사항변경허가신청서 [별지 제5호 서식]
혈액원개설허가사항변경허가신청서
처리기간
4일
혈
액
원
①허가번호
② 허가년월일
③명칭
④소재지
(전화번호: )
⑤성명
(대표자)
⑥ 주민등록번호
변경사항
⑦변경..
혈액원개설허가사항변경허가신청서 [별지 제5호 서식]
혈액원개설허가사항변경허가신청서
처리기간
4일
혈
액
원
①허가번호
② 허가년월일
③명칭
④소재지
(전화번호: )
⑤성명
(대표자)
⑥ 주민등록번호
변경사항
⑦변경..
의료기관허가사항변경신고서 의료기관허가사항변경신고서
처리기간
5일
개설장소
의료기관의명칭
개설자성명
의료기관의종별
장소이전시설
구조변경사유
장소이전시설
구조변경하는장소
서울특별시 구동 번지 호
위와 ..
의료기관허가사항변경신고서 의료기관허가사항변경신고서
처리기간
5일
개설장소
의료기관의명칭
개설자성명
의료기관의종별
장소이전시설
구조변경사유
장소이전시설
구조변경하는장소
서울특별시 구동 번지 호
위와 ..
의료기관개설허가신청서 【별지 제42호 서식】
의료기관개설 허가신청서
처리기간
7일
①
의료
기관
명칭
종별
소재지
진료과목
종사자수
의료인 명, 의료기사 명, 종업원 명
입원실
실
②
개설자
성명
주민등..
의료기관개설 허가신청서 【별지 제42호 서식】
의료기관개설 허가신청서
처리기간
7일
①
의료
기관
명칭
종별
소재지
진료과목
종사자수
의료인 명, 의료기사 명, 종업원 명
입원실
실
②
개설자
성명
주민등..
의료기관허가신청서변경신청서 [별지 제14호 서식]<개정 97. 8. 4>
의료기관 개설
□허가신청서
□허가사항
변경신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다.
① 의료기관
명칭
종별
소재지
진료과목
종사자..