최초(갱신·중간)인증심사신청서

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최초(갱신·중간)인증심사신청서

[별지 제1호서식] (앞쪽)
최초(갱신·중간)인증심사신청서
처리기간
14일





① 사업장 명칭

② 대표자 성명

③주소

④전화

⑤팩스(FAX.)






⑥본사
총인원

⑦ 지사무소
국내


부서

국외


⑧운항선박의선종
여객선

고속여객선

고속화물선

산적화물선

유조선

화학제품운반선

가스운반선

이동식
해양구조물

기타화물선

⑨안전적합증서 유효일

⑩심사를 받고자 하는 기일

⑪심사를 받고자 하는 장소

선박
⑫선명
⑬총톤수
⑭선종
(항행구역)
⑮선박안전관리증서 유효일
심사종류
심사를 받고자
하는 기일/장소

위 (사업장선박)에 대하여 최초(갱신·중간) 인증심사를 받고자 해상교통안전법 제10조의2제1항 및 동법시행규칙 제3조의3의 규정에 의하여 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
[☎()-]
지방해양수산청장 또는 인증심사대행기관 귀하
구비서류
1. 최초인증심사
가. 안전관리체제관련 서류목록
나. 사업개요조직 및 보유선박 현황(사업장의 경우)
다. 선상운용에 관한 조직 및 선박의 주요제원(선박에 한함)
2. 갱신인증심사 또는 중간인증심사
가. 선박안전관리증서 또는 안전관리적합증서의 사본
수수료
요율표에 의함

210mm×297mm
(일반용지 60g/㎡(재활용품))