우수재활보조기구업체지정신청서
우수재활보조기구업체지정신청서
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┃ │처리기간┃
┃ 우수재활보조기구업체지정신청서 ├────┨
┃│ 15일 ┃
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┃신청│ 업체명│ │대표자│ │주민등록번호│ ┃
┃├─────┼────┴───┴─────┴──────┴──────┨
┃업체│ 주소│ (전화번호 :)┃
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┃시│사업장│ (전화번호 :)┃
┃설│소재지│┃
┃├─────┼──────┬─────────┬───────────┨
┃개│상시│명 │제조수리기술자 │명┃
┃요│ 종업원수 ││(의지보조기기사)│(명) ┃
┠──┼─────┼────┬─┴──┬────┬─┴────┬──────┨
┃시설│시설총규모│ ㎡│상담실│ ㎡│체형실│㎡┃
┃├─────┼────┼────┼────┼──────┼──────┨
┃설비│작업실│ ㎡│기타│ ㎡│장비│종┃
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┃자산총액│ 천원│연간│ 천원│연간주생산품│ 천원┃
┃│ │총매출액│ │매출액│ ┃
┠────────┴────┴────┴────┴──────┴──────┨
┃ 장애인복지법 제58조제3항 및 동법시행규칙 제44조제2항의 규정에 의하여 ┃
┃ 우수재활보조기구업체로 지정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다. ┃
┃┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃┃
┃ (신청업체대표자) (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ (시도지사) 귀하 ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃※ 구비서류 ┃
┃1. 재활보조기구개발보급 계획서 1부 ┃
┃2. 지정후 1년간의 사업계획서 1부 ┌────┨
┃3. 재활보조기구의 개발 및 보급실적 1부 │수수료┃
┃4. 재산목록(부동산등기부등본을 포함합니다) 1부 ├────┨
┃ │없음┃
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┃ │처리기간┃
┃ 우수재활보조기구업체지정신청서 ├────┨
┃│ 15일 ┃
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┃신청│ 업체명│ │대표자│ │주민등록번호│ ┃
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┃업체│ 주소│ (전화번호 :)┃
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┃시│사업장│ (전화번호 :)┃
┃설│소재지│┃
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┃개│상시│명 │제조수리기술자 │명┃
┃요│ 종업원수 ││(의지보조기기사)│(명) ┃
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┃시설│시설총규모│ ㎡│상담실│ ㎡│체형실│㎡┃
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┃설비│작업실│ ㎡│기타│ ㎡│장비│종┃
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┃자산총액│ 천원│연간│ 천원│연간주생산품│ 천원┃
┃│ │총매출액│ │매출액│ ┃
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┃ 장애인복지법 제58조제3항 및 동법시행규칙 제44조제2항의 규정에 의하여 ┃
┃ 우수재활보조기구업체로 지정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다. ┃
┃┃
┃┃
┃년월일┃
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┃┃
┃ (신청업체대표자) (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ (시도지사) 귀하 ┃
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┃※ 구비서류 ┃
┃1. 재활보조기구개발보급 계획서 1부 ┃
┃2. 지정후 1년간의 사업계획서 1부 ┌────┨
┃3. 재활보조기구의 개발 및 보급실적 1부 │수수료┃
┃4. 재산목록(부동산등기부등본을 포함합니다) 1부 ├────┨
┃ │없음┃
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직장민방위대편성대상업체지정신청서
[별지 제9호 서식] 접수전호 직장민방위대편성대상업체지정신청서 처리기간 7일 성명 (대표자명) 주민등록번호 주소 직장명 업종 소재지 전화 지정된사유 민방위대 대상현황 합.. -
직장민방위대편성대상업체지정신청서
[별지 제9호 서식] 접수전호 직장민방위대편성대상업체지정신청서 처리기간 7일 성명 (대표자명) 주민등록번호 주소 직장명 업종 소재지 전화 지정된사유 민방위대 대상현황 합.. -
직장민방위대편성대상업체지정신청서
[별지 제9호서식]<개정 81.8.29> (앞쪽) 접수번호 직장민방위대편성대상업체지정신청서 처리기간 ※ 10일 신청인 ①성명 (대표자명) ② 주민등록 번호 ③주소 ④직장명 ⑤업종 ⑥소재지 ⑦전화 ⑧ 지정신청사유 민.. -
재활보조기구교부(수리)비용청구서
〔별지 31호서식〕 (앞쪽) 재활보조기구교부(수리)비용청구서 처리기간 15일 보조기구 업체 업체명 대표자 주민등록번호 주소 우편번호 전화번호 청구내용 장애인 성명 주민등록번호 성별 남여 주소 장애.. -
재활보조기구교부(대여·수리)신청서
┏━━━┯━━━━┓ ┃ │처리기간┃ ┃ 재활보조기구 교부(대여수리)신청서 ├────┨ ┃│ 10일 ┃ ┠───┴────┨ ┃1. 인적사항(해당란에 [Ⅴ] 표시) ┃ ┠───┬───┬───┬───┬──┬────┨ ┃성명│ │주민등록번호│ │성별│ 남여 ┃ ┠───┼───┴───┴─.. -
우수전통공예품지정신청서,우수전통식품지정신청서
[별지 제4호서식] (앞쪽) □ 우수전통공예품지정신청서 □ 우수전통식품지정신청서 처리기간 30일 업체 ①업체명 ②소재지 (전화 :) 대표자 ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤주소 (전화 :) ⑥제품명 ⑦용도 ⑧ 사용원재료 .. -
우수전통공예품지정신청서,우수전통식품지정신청서
[별지 제4호서식] (앞쪽) □ 우수전통공예품지정신청서 □ 우수전통식품지정신청서 처리기간 30일 업체 ①업체명 ②소재지 (전화 :) 대표자 ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤주소 (전화 :) ⑥제품명 ⑦용도 ⑧ 사용원재료 .. -
복지대상자자금대여신청서
복지대상자 자금대여 신청서 처리기간 10일 이내 신청인 성명 주민등록번호 주소 (전화 :) 보장구분 □ 기초생활보장(일반수급자, 조건부수급자) □ 모자가정복지 □ 부자가정복지 □ 장애인복지 융자액 □ 일금 .. -
의지·보조기기사자격증교부신청서
┏━━━┯━━━┓ ┃ 의지보조기기사자격증 교부신청서 │ 처리기간 ┃ ┠───┬────┲━━━┯━━┱────┬───┼───┨ ┃응시번호│ ┃※ 합격증번호 │ ┃합격연도│ │ 60일 ┃ ┠─┬────┼────┺━━━┷━━┹────┴───┼───┨ ┃ │성명│(한글) (한자) │┃ ┃신├.. -
재활의료취급기관지정신청서
[별지 제11호 서식] (앞면) 재활의료취급기관지정신청서 처리기간 10 일 신청 의료기관 의료기관명칭 대표자 소재지 (전화 :) 개설자성명 주민등록번호 주소 신 청 내 용 표방..
