외래의사진료허가원
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외래의사 진료허가원
처리기간
1일
수용자
칭호번호
성명
죄명
입소일자
신청인
성명
주민등록번호
주소
진료인
성명
주민등록번호
주소
진료일
병원명
진료이유
형사소송법 제34조 · 제89조, 행형법 제28조에 의거 수용자에 대한 진료를 신청하니 허가하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인서명
○○교도(구치, 감호) 소장 귀하
가
(인)
부
(인)
구비서류 : 없음
수수료
없음
07 - 177민 190mm×268mm
1986. 3.22 통제 (신문용지 54g/㎡)
-
[경영학] 도매상과 소매상
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퇴원수속확인서
퇴원수속확인서 등록번호 환자명 진료과 병실호수 퇴원일자 년월일시분 상기 환자는 소정의 퇴원수속을 완료 하였음을 확인함. 년월일 담당확인 : *본 확인서는 병동 간호사실에 제출하시기 바랍니다. * 담당.. -
진료소견서
진료소견서 진료일 :년월일 한방 / 양방 : 과명 진료의 성명 성명: 주민등록번호 :- 성별/나이: /연락처:()- 진료구분: 외래 입원 E-mail 주소 : ▣질병명: ▣현증상: ▣ 향후소견 : 회송병원: 전화/FAX 번호: .. -
진료의뢰서
진료의뢰서 진료의뢰일 :년월일 한방 / 양방 : 과명 의사명 성명: 주민등록번호 :- 성별/나이: /연락처:()- 진료구분: 외래 입원 E-mail 주소 : ▣진단명: ▣ 병력 및 소견 : ▣ 의뢰내용 : □ 검사후 결과 통보 .. -
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[별지 제12호서식] 간이 외래 진료비 계산서영수증 환자성명 진료일자 야간(공휴일) 진료 □야간 □공휴일 항목 금액 본인부담금① 비급여② 보험자부담금③ 총수납금액(①＋②) 사업자등록번.. -
외래진료비후불신청서
외래진료비 후불신청서 (관리번호 :) 등록번호 환자명 진료일자 년월일 진료과 본인부담액 후불금액 ￦ 납부방법 및기간 □ 일시불 □ 분할 ( 개월간 매월 :￦원) □ 급여공제 □ 현금납부 / 완불예정일 :년월일 .. -
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