소년인수증-폭행등보호사건

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소년인수증-폭행등보호사건
○○지방법원
소년인수증

○○푸○○ 폭행 등 보호사건
성명○○○
생년월일 ○○년 ○월 ○일(○○세)
직업없음
주거없음
위 소년을 인수하였다.

년월일

법원주사 ○○○ (인)