서식 > 행정민원서식 3페이지
[별지 제6호서식]
(앞쪽)
제호
이직자건강진단신청서
처리기간
5일
신청인
(근로자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④건강관리수첩발급기관
⑤건강관리수첩번호
⑥진폐관리구분
□ 1종 □ 2종 □ 3종 □ ..
서식 > 행정민원서식 2페이지
건강보험 직장가입자 복직 및 보험료 분할납부 신청서 작성 서식입니다.
직장가입자 복직 및 보험료 분할납부 신청서
명칭
② 건강보험증번호
③ 성명
④ 주민등록번호
⑤ 휴직일
⑥ 복직일
⑦ 당월보수월액
⑧..
서식 > 행정민원서식 2페이지
건강보험 직장가입자 표준보수월액 변경신청서 작성 서식입니다.
직장가입자 표준 보수월액 변경신청서
① 연번
② 증번호
③성명
④ 주민등록번호
⑤ 변경전
⑥ 변경후
⑦ 보수 변경 월
⑧ 보험료 증감액
⑨ 변..
서식 > 행정민원서식 1페이지
건강보험료 자동이체 신청서 작성 서식입니다.
건강보험료 자동이체 신청서
자동이체신청내역
수납기관
국민건강보험공단
요금종류
건강보험료
은행명
계좌번호
예금주명
등록번호(주민등록번호 또는 ..
서식 > 행정민원서식 1페이지
건강보험 직장가입자 보험료조정 신청서 작성 서식입니다.
직장가입자 보험료 조정신청서
현직장 증 번호
성명
주민등록번호
자격 취득일자
취득시 보수월액
월 보험료
전직장 직장명
조정전 보험료
..
서식 > 행정민원서식 1페이지
건강보험 본인부담금 보상금지급 신청서 작성 서식입니다.
본인부담금 보상금지급 신청서
성명
주민등록번호(외국인등록번호)
주소(체류지)
의료보험증번호
자격취득일자
자격상실일자
상병명
진료기간(..
서식 > 행정민원서식 2페이지
[별지 제5호의3서식] (앞쪽)
국민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서
건강보험 □사업장탈퇴통보서
고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험계약해지신청서
산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험..
서식 > 행정민원서식 2페이지
[별지 제4호서식] (앞면)
구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
처리기간
국민연금 지역가입자
□내역변경신고서□자격상실신고서
□표준소득월액변경신청서
건강보험 지역가입자자격상실신고서
(□세..
서식 > 행정민원서식 1페이지
인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스의 이용신청대리인 위임을 위한 위임장 작성 서식입니다.
위임장
주소:
성명:
주민등록번호 :
위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스..
리포트 > 사회과학 4페이지
장기요양인정서신청 : 장기요양인정 신청서를 해당 시 ․군 ․구, 국민건강보험공단지사에 신청한다.
등급 판정: 시․군 ․구에 설치되어 있는 장기요양등급 판정위원회에서 신청인의 신청자격요건과 6개월 이상 동안 ..
장기, 요양, 판정, 상태, 등급, 일상생활, 조사, 사회, 인정, 행동, 신청, 따르다, 받다, 필요하다, 급여, 시, 군, 사람, 위원회, 수행
서식 > 행정민원서식 1페이지
기재사항변경
건강보험증( 추가발급 )신청서
재발급
접수일
일련번호
1지역가입자□2직장가입자□
세대주 (1) 증번호 사업장 (4) 기호
(5) 명칭
(2) 성명
....
서식 > 행정민원서식 1페이지
[별지 제24호서식]
(앞쪽)
수입건강기능식품사전확인등록신청서
처리기간
60일
신청인
(건강기능식품제조업)
국가명
업소명
대표자
연락처
전화:
모사전송 :
소재지
건강기능식품
구분
....
서식 > 행정민원서식 1페이지
[별지 제26호서식]
(앞쪽)
수입건강기능식품사전확인등록변경신청서
처리기간
30일
신청인
국가명
업소명
대표자
연락처
전화:
모사전송 :
소재지
건강기능식품
구분
....
서식 > 행정민원서식 1페이지
[별지 제4호서식〕
□ 건강기능식품전문제조업
영업허가증재교부신청서
□ 건강기능식품벤처제조업
처리기간
즉시
신
청
인
성명
주민등록번호
주소
....
서식 > 행정민원서식 1페이지
수입건강기능식품 사전확인 등록 변경 신청서 서식입니다.
1. 신청인
국가명, 업소명, 대표자, 연락처
2. 건강기능식품
구분, 제품명, 제품의 품목류 또는 인정번호
3. 등록번호
4. 등록일자
5...