[별지 제24호의5서식] (앞쪽)
고용보험 년 월고용유지지원금(유무급휴직)신청서
처리기간
10 일
사업장
①사업장관리번호
②명칭
③대규모기업
1. 해당 2. 비해당
④소재지
(전화 : 담당자 :)
신청
내용
⑤월말일 현재 피보험자수
명
⑥유급휴직대상자수
명
⑦무급휴직대상 근로자수
명
⑧유급휴직자에게 지급한 수당총액
원
⑨무급휴직지원금액/인월
원
⑩지원율
⅔,½
⑪지원금신청액
(⑧×⑩+⑦×⑨)
원
⑫계좌번호
은행 (예금주 :)
「고용보험법 시행령」 제17조제1항제5호 및 동법 시행규칙 제21조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
※ 구비서류 :1. 휴직자에게 지급한 월별임금대장 사본 1부
2. 휴직근로자에게 지급한 휴직수당지급대장 사본 1부
3. 휴직을 증명하는 서류 1부
수수료
없음