Ⅰ. 현재의 병과 개인력 사정
1. 환자의 신상조사
이름・나이・성・인종적・문화적 배경 배우자의 상태 직업과 입원비 조달방법, 환자의 가족상황
2. 주요증상과 현재의 병력
1) 주요증상
환자자신의 말로 진술되어져야 함. 환자 자신이 사건을 파악하는 방법이 중요. 중요한 불만의 말 그대로의 기록은 면접자로 하여금 사건이 어째서 감정적으로 혼란된 환자에게 나타나는가를 알고자 하는 의도에서 주기적으로 재조사할 수 있다.
2) 현재의 병
환자가 알고 있는 범위에 따라 현재의 병력을 설명해야 함
▸ 환자와의 면접 : 환자의 병력을 끄집어내는데 있어서 의료사회사업가는 주의 깊게 들어야 하고 환자에게 자발적으로 이야기 할 수 있도록 한다. 그리고 환자의 행동, 자세의 변화, 억양, 얼굴표정, 그리고 이야기하는 주제에 대한 감정적 영향을 주의해서 관찰함. 환자가 자발적이면 자유롭게 설명하도록 하고 될 수 있는 대로 질문은 제한한다. 환자로 하여금 면접자는 그를 하나의 개인으로서 존중한다는 것을 깨닫게 하는 것이 바람직 함. 만약 환자가 현재의 에피소드를 이룬 어떤 스트레스나 사건을 보고하지 않는다면 면접자는 그것에 대해 물어야 한다.
☞ 의료사회사업가는 환자가 아는 병의 주요한 부분을 이루면 그것이 처음 일어난 것에 대한 자료를 얻어야 하고, 징후가 발생된 전후관계가 분명하게 이해되어야 한다.
▸ 보고서 작성 : 의료사회사업가는 면접에서 얻은 자료로부터 현재의 병의 발달에 대해 명료하고 연속적으로 나타내주는 항목들을 축출해서 구성해야 함→환자가 알지 못했던 치료상 중요한 관계를 알려준다.
3. 개인력 사정 내용
유아기・소년기・청년기・성년기가 분리되어 기록되어야 한다. 각 기간에 대해 의료사회사업가는 지나치거나 부적당한 두려움이나 죄의식에 의한 억압과 환자가 기쁨을 얻는 근원과 함께 환자의 사회적, 성적, 직업적 기능에 대해 그가 면접한 것을 기록해야 한다.
1) 유아기
직접 얻는 데이터는 부모로부터만 얻을 수 있다.
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