양육보조금지급신청서□의료비
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양육보조금지급신청서□의료비
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2008.03.15
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양육보조금지급신청서□의료비
[별지 제16호 서식]
(앞면)
양육보조금지급신청서
□의료비
□양육보조수당
처리기간
15 일
양부모
성명
주민등록번호
~
주소
☎
입양아동
성명
주민등록번호
~
입양기관
당시장애상태
입양일자
현재장애상태
의료비
신청금액
원
의료보장구분
(코드번호)
진료기관
...~...
진료기관
진료내역
총진료비
보험급여 : 천원
보험급여중
본인지급액
원
비급여: 천원
양육보조수당
신청금액
천원(월 천원)
지급신청기간
...~...(월)
입양촉진 및 절차에 관한 특례법 제23조제1항 및 동법시행규칙 제19조제1항의 규정에 의하여 양육보조금을 신청합니다.
년월일
신청인 서명
시장군수구청장 귀하
※ 구비서류 : 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
수수료
없음
31314-08411민 210mm×297mm
95.12.19개정 (신문용지54g/㎡)
양육보조금지급신청서의료비
[별지 제16호 서식] (앞면) 양육보조금지급신청서 □의료비 □양육보조수당 처리기간 15 일 양부모 성명 주민등록번호 ~ 주소 ☎ 입양아동 성명 주민등록번호 ~ 입양기관 당시장애상태 ..
양육보조금지급신청서의료비,양육보조수당
┏━━━┯━━━┓ ┃□ 의료비 │ 처리기간 ┃ ┃ 양육보조금지급신청서 ├───┨ ┃□ 양육보조수당 │ 10일 ┃ ┠──┬────┬───┬───┬───┴───┨ ┃양 │성명│ │주민등록번호│ ~┃ ┃부├────┼───┴───┴───┨ ┃모 │주소│ ☎┃ ┠──┼────┼───┬───┬──..
회사경조금지급신청서
회사경조금지급신청서 ═══ 신청부서 서무 과장 부장 소속: 직책 : 성명: 경조내용 : 첨부서류 : ....
장학금지급신청서
장학금지급신청서 ═══ 수신: 복지규정 제 조에 의한 장학금을 다음과 같이 신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다. ―다음― 신청자 학생명 관계 학교명 학년 신청금액 소속 성명 (전공과목) ....
보상금지급신청서
마약류관리에관한법률 및 마약류보상금지급규칙 규정에 의하여 보상금지급을 신청할 때 쓰는 양식입니다 보상금지급신청서 보상금지급대상자 주소 주민등록번호 성명 사건개요 압수품 처벌상황 신청인소견 : ..
학자금지급신청서
학자금지급신청서 ═══ 지급대상자 소속 직급 성명 주민등록번호 비고 취학자녀 성명 관계 학교명 및 전공 학년 주민등록번호 학자금 첨부:1. 납부금 통지서 또는 영수증 1부 ....
장학금지급신청서
장학금지급신청서 수신: 복지규정 제 조에 의한 장학금을 다음과 같이 신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다. -다음- 신청자 학생명 관계 학교명 (전공과목) 학년 신청금액 소속 성명 첨부: 등록금 납입통지..
장학금지급신청서
장학금지급신청서 직원사항 성명 입사일자 소속 직급 수혜자녀 사항 성명 소속학교 학년 총신청회수 신청금액 원 원 계 원 장학금지급규정에 의거 20 년도 분기 장학금으로 위와같이 신청합니다. 20 년월일..
장해구조금지급신청서
범죄피해를 받은 피해자가 장해를 받았을 시 장해구조금을 검찰청에 신청하는 양식입니다. 장해구조금지급신청서 20 ... 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 범죄피해 발생일시 발생장소 피해자 피해의 발생..
유족구조금지급신청서
범죄피해을 받은 가족 또는 유족이 유족구조금을 신청할 때 쓰는 양식입니다. 유족구조금지급신청서 20 ... 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 범죄피해 ①발생일시 ②발생장소 : 제1순위유족 손해배상금수령여..
양육보조금지급신청서□의료비