양육보조금지급신청서의료비

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양육보조금지급신청서의료비
[별지 제16호 서식]
(앞면)
양육보조금지급신청서
□의료비
□양육보조수당
처리기간
15 일
양부모
성명

주민등록번호

주소

입양아동
성명

주민등록번호

입양기관

당시장애상태

입양일자

현재장애상태

의료비
신청금액

의료보장구분
(코드번호)

진료기관
...~...

진료기관

진료내역

총진료비
보험급여 : 천원
보험급여중
본인지급액

비급여: 천원
양육보조수당
신청금액
천원(월 천원)
지급신청기간
...~...(월)
입양촉진 및 절차에 관한 특례법 제23조제1항 및 동법시행규칙 제19조제1항의 규정에 의하여 양육보조금을 신청합니다.

년월일

신청인 서명

시장군수구청장 귀하
※ 구비서류 : 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
수수료
없음

31314-08411민 210mm×297mm
95.12.19개정 (신문용지54g/㎡)