인감(신고사항변경)신고서말소사망실종

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인감(신고사항변경)신고서말소사망실종
[별지 제10서식] <개정 97412> (앞쪽)

인감 (
신고사항 변경
) 신고서
말소사망실종

대상자
성명
(한자)

국내주소지

국외주소지

국적

신고사항

비고

인감증명법 제8조 및 제9조에 의하여 위와 같이(신고사항 변경, 말소, 사망, 실종)되었음을 신고합니다.

년월일

신고인
주소
성명 (인)
(주민등록번호 :)
관계

○○○ 시구읍면동장 귀하
첨부서류 : 사실을 증명할 수 있는 서류

21012-04911민 210mm×297mm