지방세이의신청서

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지방세이의신청서
[별지 제41호의 4 서식] (97.10.4. 신설)
지방세이의신청서
처리기간






성명

주소거소
또는 영업장소

상호

전화번호






성명

주소거소
또는 영업장소

상호

전화번호

통지(고지)서 수령일 또는 처분이 있었음을
안날

처분청

통지된
사항
세목

세액

처분내용

불복사유

증빙물건의 표시

지방세법 제73조 및 동법시행령 제54조 제1항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 이의신청을 합니다.

20 ...

신청인(대리인) (서명 또는 )

시도지사(시장군수구청장) 귀하
증빙서류

수수료

이 지방세 이의신청에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임함.
위임자

21226-16911민 210㎜×297㎜
97.9.25.승인 (신문용지54g/㎡)