공작물축조신고서및신고필증

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공작물축조신고서및신고필증
[별지제12호서식] (앞면)
공작물축조신고서 및 신고필증
※ 뒷면의 안내문을 참고하시기 바라며, □안은 V표 합니다.
건축주
①성명
서명
②주민등록번호

③주소

(전화 )
설계자
④성명
서명
⑤면허번호

⑥주소

(전화 )
⑦대지위치

⑧지역

⑨지구

공작물
축조
□㉮ 높이 ( )미터의 굴뚝 □㉯ 높이 ( )미터의 장식탑등
□㉰ 높이 ( )미터의 광고탑등 □㉱ 높이 ( )미터의 고가수조등
□㉲ 높이 ( )미터의 옹벽담장등□㉳ 바닥면적 ( )제곱미터의 지하대피호
□㉴ 기타 ()
건축법 제9조 및 건축법시행령 제118조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
구비서류
1. 대지의 범위와 그 대지의 소유 또는 사용에 관한 권리를 증명하는 서류 1부
2. 배치도 1부
3. 구조도 1부
4. 평면도 1부

간인

신고 제호
이 신고서 및 구비서류에 기재한 내용은 건축법의 규정에 적합하여 건축법 제9조 및 건축법시행령 제118조의 규정에 의하여 공작물의 축조신고필증을 교부합니다.
년월일
(시장군수구청장)
30304-06211민
95. 12. 29 개정
210㎜×297㎜
(인쇄용지(2급) 60g/㎡)