산업재해보상보험동종사업일괄적용승인신청서

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산업재해보상보험동종사업일괄적용승인신청서
민원서류
산업재해보상보험 동종사업일괄적용승인신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호

②보험사무조합번호

신청인
(보험
가입자)
③성명

④주민등록번호

⑤주소
□□□-□□□


사업
⑥명칭

⑦건설면허
종류

번호

⑧소재지
□□□-□□□


⑨사업자등록번호

⑩법인등록번호

일괄적용승인신청사항
건설
공사
⑪사업의종류
□ 일반건설공사(갑) □ 중건설공사
□ 철도 또는 궤도신설공사 □ 일반건설공사(을)
⑫적용시점
년월일 부터
전 (전) 년도공사실적추산액( 년도)
구분
사업종류
⑬총공사실적 (⑭+⑮)
⑭도급공사금액
⑮자기공사금액
건수
금액
일반건설공사(갑)

일반건설공사(을)

중건설공사

철도또는궤도신설공사

산업재해보상보험법 제9조제3항 및 동법 시행령 제15조제2항 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

신청일 20 년월일
신청인(보험가입자) (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결정사항
승인불승인
결정(결재)일
20 년월일



접수일자
...



선람




담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호

조회필

처리기간
5일
입력필

☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다