국산비디오물·게임물등급분류신청서

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음반·비디오물및게임물에관한법률 제18조제1항 및 동법시행령 제25조 제1항의 규정에 의하여 비디오물·게임물의 등급분류를 신청할 때 쓰는 양식입니다.
신청인
작품명
원제명
원작(각색)자(국적)
희망등급
:
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년월일
신청인 (서명 또는 인)
영상물등급위원회 위원장 귀하
비디오 등급분류, 게임등급분류