향정신성의약품제외인정신청서

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향정신성의약품제외인정신청서
[별지 제1호서식]
(앞쪽)
향정신성의약품제외인정신청서
처리기간
15일
업소명

주민등록번호

가.소재지

대표자

제품명

원료약품의분량

성상

제조방법

효능효과

용법용량

포장단위

저장방법 및 유효기간

사용상의 주의사항

기준 및 시험방법

비고 (근거)

면제사유

마약류관리에관한법률시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위 의약품이 신체적 또는 정신적 의존성을 야기하지 아니하는 제제로 인정받고자 신청합니다.

년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장 귀하
제호
마약류관리에관한법률시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위 의약품이 신체적 또는 정신적 의존성을 야기하지 아니하는 제제임을 인정합니다.

년월일
식품의약품안전청장 (인)
※ 구비서류 : 신체적 또는 정신적 의존성을 야기하지 아니함을 입증하는 근거서류
수수료
없음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))