재활의료취급기관지정신청서
재활의료취급기관지정신청서
[별지 제11호 서식]
(앞면)
재활의료취급기관지정신청서
처리기간
10 일
신청
의료기관
의료기관명칭
대표자
소재지
(전화 :)
개설자성명
주민등록번호
주소
신
청
내
용
표방진료과목명
담당재활의료종류
재활의료담당의사
성명
경력
재활의료설비개요
＊기재란부족시별지작성
수용시설
＊의원인경우작성
명칭
정원
장애인복지법시행령 제21조 제1항 및 동법 시행규칙 제11조 제1항의 규정에 의하여 재활의료취급기관 지정을 위와 같이 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인
(시도지사) 귀하
구비서류
1. 의료기관 개설허가증 사본 1부
수수료
없음
31313-09911민 190㎜×268㎜
91. 4. 24 승인 (신문용지 54g/㎡)
(앞면)
재활의료취급기관지정신청서
처리기간
10 일
신청
의료기관
의료기관명칭
대표자
소재지
(전화 :)
개설자성명
주민등록번호
주소
신
청
내
용
표방진료과목명
담당재활의료종류
재활의료담당의사
성명
경력
재활의료설비개요
＊기재란부족시별지작성
수용시설
＊의원인경우작성
명칭
정원
장애인복지법시행령 제21조 제1항 및 동법 시행규칙 제11조 제1항의 규정에 의하여 재활의료취급기관 지정을 위와 같이 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인
(시도지사) 귀하
구비서류
1. 의료기관 개설허가증 사본 1부
수수료
없음
31313-09911민 190㎜×268㎜
91. 4. 24 승인 (신문용지 54g/㎡)
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재활의료취급기관지정신청서
[별지 제11호 서식] (앞면) 재활의료취급기관지정신청서 처리기간 10 일 신청 의료기관 의료기관명칭 대표자 소재지 (전화 :) 개설자성명 주민등록번호 주소 신 청 내 용 표방.. -
의약품임상시험실시기관지정신청서
의약품 임상시험실시기관 지정신청서서식입니다. 1. 신청인 의료기관 명칭, 소새지, 병원장 2. 의료기관구분 3. 진료과목 4. 요양기관 지정구분 5. 병상수 6. 의사수 7. 수련구분 8. 대상.. -
방사능방재교육기관지정신청서
원자력시설등의방호및방사능방재대책법에 의해 방사능방재교육기관의 지정을 신청할 때 쓰는 양식입니다. 방사능방재교육기관지정신청서 명칭 주사무소(소재지) 대표자 성명 법인등록번호 전화번호 주민등록번.. -
위생용품검사기관지정신청서
[별지 제1호서식] 위생용품검사기관지정신청서 처리기간 신청인 성명 주민등록번호 주소 명칭 소재지 전화 검사대상 범위 세척제, 기타위생용품 위생용품검사기관지정기준 제4조의 규정에 의하여 지.. -
시험기관지정신청서
[별지 제1호서식] 시험기관지정신청서 처리기간 60일 신청인 기관명 사업자등록번호 대표자명 주민등록번호 주소 사무소 전화 시험장 전화 시험분야 □ 유선 □무선 □ EMI □ EMS □ 전기안전 □ 전자파흡수.. -
노인건강진단기관지정신청서
[별지 제2호 서식] 노인건강진단기관지정신청서 처리기간 14 일 ①기관명 ②소재지 (전화번호: ) ③대표자성명 ④주민등록번호 ⑤진료과목 노인복지법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 노인건강진단기.. -
노인건강진단기관지정신청서
[별지 제2호 서식] 노인건강진단기관지정신청서 처리기간 14 일 ①기관명 ②소재지 (전화번호: ) ③대표자성명 ④주민등록번호 ⑤진료과목 노인복지법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 노인건강진단기.. -
지정검정기관지정신청서
[별지 제14호서식] 지정검정기관지정신청서 처리기간 40 일 신청인 ①회사명 ② 사업자등록번호 ③대표자 ④ 주민등록번호 소재지 ⑤본사 (전화 ) ⑥사업장 (전화 ) ⑦ 지정신청분야 계량에관한법률 제13조제1.. -
이?미용사면허인정교육기관지정신청서
이미용사면허인정교육기관지정신청서 처리기간 40일 교육 기관 학교명 소재지 (전화: ) 학교장 지정 학과 과 학급 명 과 학급 명 공중위생법시행규칙 제22조의 규정에 따라 이미용사 면허인정 교.. -
이미용사면허인정교육기관지정신청서
이미용사면허인정교육기관지정신청서 처리기간 40일 교육 기관 학교명 소재지 (전화: ) 학교장 지정 학과 과 학급 명 과 학급 명 공중위생법시행규칙 제22조의 규정에 따라 이미용사 면허인정 교..
