건강진단서

1. 건강진단서.hwp
2. 건강진단서.doc
3. 건강진단서.pdf
건강진단서
87. 7. 11 승인
건강진단서

번호
────────
증지


주소:서울특별시 구가 번지 호
동사진
성명: (남여)
생년월일 19 년월 일생

상기자는 폐결핵, 나병, 도라흠, 성병, 피부병, 간염, 기타 전염병 질환이 없는 것으로 인정함.

위와 같이 진단합니다.

년월일

구 보건소장

진단의사 면허번호 제호





취급자

의사명

210mm×297mm
(신문용지54g/m2)