배상명령신청서

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배상명령신청서
배상명령신청서

신청인 성명○○○
주소○○시○○구○○동○○번지

위 배상명령 신청인 ○○○은 귀원 사건 135호 피고인에 대하여 횡령피고사건의 피해자로서 다음과 같이 소송촉진등에 관한특례법 제25조 제1항에 의한 배상명령을 신청합니다.

다음

1. 피고인 성명○○○
주소○○시○○구○○동○○번지
2. 배상의 대상과 그 내용
공소장 기재와 같음. 기타
3. 배상을 청구하는 금액 ○○만원

○○지방법원 ○○지원 귀중