장해물제거허가증

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장해물제거허가증
[별지 제3호서식]
제호

(
□ 장해물 제거
)
허가증

□ 토지의 시굴

성명 또는 명칭 :

주소:

사업의종류:

제거(시굴) 목적:

제거(시굴) 기간:년월일~년월일

제거(시굴) 내용

제거할 장해물 또는
시굴할 토지의
소재지지번
장해물의 종류 및 수량
제거의 방법
및 면적
토지소유자 및
점유자의 성명

공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제12조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 장해물의 제거 또는 토지의 시굴을 허가합니다.

년월일

시장
군수
구청장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))