여객자동차운수사업법에의한공제금지급자료

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여객자동차운수사업법에의한공제금지급자료
[별지 제82호서식]
여객자동차운수사업법에 의한 공제금지급자료
지급기간
공제금을 지급받는 의료업자 또는 의료기관
지급금액
(원)
상호
(법인명)
성명
(대표자)
사업자(주민)
등록번호
사업장소재지

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))