체당금지급청구서

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체당금지급청구서

[별지 제3호서식]

(앞쪽)

①청구서접수일
체당금지급청구서

년월일
②접수지방노동관서
지방청(사무소)
③접수번호






④성명

⑤주민등록번호

⑥주소
( 전화 :)

⑦체당금
금액

⑧체당금
구분
□임금
□ 퇴직금

입금의뢰
⑨입금은행

지점명

⑩예금주

⑪계좌번호

대상사업주
사업장명

⑫임금채권보장
성립번호

대표자성명

⑬사업개시번호

소재지

⑭산재가입여부
□가입□ 미가입
⑮확인통지서
대장 번호

임금채권보장법시행령 제9조제1항 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와같이 체당금의 지급을 청구합니다.
년월일

청구인 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하




접수일자




선람




담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호

조회필

처리기간
7일
입력필

※⑨~⑪란은 뒤쪽의 기재요령을 참고하시기 바랍니다.
수수료

없음

32321-16511민 210㎜×297㎜
1998. 5. 20 승인 신문용지 54g/㎡(재활용품)