이직자건강진단신청서
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- 한글
- 2007.11.26
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이직자건강진단신청서
[별지 제6호서식] (앞쪽)
제호
이직자건강진단신청서
처리기간
5일
신청인
(근로자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④건강관리수첩발급기관
⑤건강관리수첩번호
⑥진폐관리구분
□ 1종 □ 2종 □ 3종 □ 4종
⑦최종진폐건강진단일자
⑧이직일자
(분진작업종사기간:
)
사업장
⑨명칭
⑩대표자명
⑪소재지
(전화 :)
위에 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다.
년월일
사업주의 성명 (서명 또는 인)
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제12조제1항 및 동법시행규칙 제12조
제2항의 규정에 의하여 이직자건강진단을 신청합니다.
년월일
신청인(근로자) (서명 또는 인)
지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 없음
수수료
없음
32321-02511민
99. 2. 13 개정승인
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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고용보험이직자건강진단신청서
[별지 제6호서식]
(앞쪽)
제호
이직자건강진단신청서
처리기간
5일
신청인
(근로자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④건강관리수첩발급기관
⑤건강관리수첩번호
⑥진폐관리구분
□ 1종 □ 2종 □ 3종 □ ..
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위생분야종사자건강진단지정의료기관신청서
위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서
처리기간
5일
의료기관명
개설자성명
주민등록번호
소재지
위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제7조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관..
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위생분야종사자건강진단지정의료기관신청서
위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서
처리기간
5일
의료기관명
개설자성명
주민등록번호
소재지
위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제7조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관..
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안전관리대행기관,특수건강진단기관,종합진단기관,안전진단기관(일반안전·건설안전진단기관),보건진단기관변경신청서
안전관리대행기관,보건관리대행기관재해예방전문지도기관,지정교육기관,지정검사기관지정(사업장부속)측정기관,특수건강진단기관,종합진단기관,안전진단기관(일반안전·건설안전진단기관),보건진단기관변경신청서
..
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고용보험수급자격인정신청서
[별지 제49호서식] (앞쪽)
고용보험수급자격인정신청서
처리기간
14 일
신청인
(이직자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화: , 휴대폰: , 전자우편주소: @)
최종이직
사업장
④명칭
⑤소재지
(전화 :)
⑥자격취득..
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노인건강진단기관지정신청서
[별지 제2호 서식]
노인건강진단기관지정신청서
처리기간
14 일
①기관명
②소재지
(전화번호: )
③대표자성명
④주민등록번호
⑤진료과목
노인복지법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 노인건강진단기..
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노인건강진단기관지정신청서
[별지 제2호 서식]
노인건강진단기관지정신청서
처리기간
14 일
①기관명
②소재지
(전화번호: )
③대표자성명
④주민등록번호
⑤진료과목
노인복지법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 노인건강진단기..
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진폐1차,진폐정밀건강진단기관지정신청서
[별지 제10호서식] (앞쪽)
처리기간
□ 진폐 1차
건강진단기관지정신청서
21일
□ 진폐정밀
신청인
①의료기관명
(전화 :)
②소재지
③대표자
④주민등록번호
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행..
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종합건강검진예약신청서
종합건강검진 예약신청서
회원명
주민등록번호
수진자명
회원번호
검진예정일
200 년월일(시간 :)
검진유형
□일반건강진단 □정밀건강진단
주소
(전화 :)
근무처
(전화 :)
핸드폰..
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[노인복지정책] 의료보장제도(국민건강보험, 의료급여, 노인건강진단제도)
[노인복지정책] 의료보장제도(국민건강보험, 의료급여, 노인건강진단제도)
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