요양담당계약서기재사항변경신고·신청서
서식
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행정민원서식
요양담당계약서기재사항변경신고·신..
한글
2007.11.26
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요양담당계약서기재사항변경신고·신청서
〔별지 제7호서식〕
※ 굵은선 안은 신고(신청)인이 기입하지 않습니다.
민원서류
요양담당계약서기재사항변경신고신청서
처리기한 :...
신고 (신청)인
①성명
②주민등록번호
③주소
☎
의료기관
④명칭
⑤개설자또는대표자명
⑥소재지
☎
변경사항
변경전
변경후
⑦의료기관명칭
⑧의료기관소재지
개설자
또는
대표자
⑨성명
⑩주민등록번호
⑪진료과목
⑫시설상황
⑬변경사유
위와 같이 요양담당계약서 기재사항 변경을 신고(신청)합니다.
년월일
신고(신청)인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
5일
입력필
구비서류
1. 변경전 요양담당계약서 1부.
2. 변경전 요양담당의료기관지정서 1부.
3. 의료기관개설허가증 또는 신고필증 사본 1부.
4. 의료기관 개요서 1부.
5. 표방진료과목에 따른 전문의 자격증 사본 1부.
※ 사본의 경우 ‘원본대조필’하시기 바랍니다.
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)
유전자재조합식품안전성평가심사결과통보서기재사항변경신청서
[별지 제6호서식] 유전자재조합 식품 안전성평가 심사 결과 통보서 기재 사항 변경신청서 변경 신청 번호 제호 신청자 ①회사명 ② 사업자등록번호 ③주소 ④ 대표자명 ⑤ 전화연락처 개발사 ⑥ 개발사명 ⑦주..
유전자재조합식품안전성평가심사결과통보서기재사항변경신청서
유전자재조합식품 안전성평가 심사결과 통보서 기재사항 변경신청서 서식입니다. 1. 신청자 회사명, 사업자번호, 주소 등 2. 개발사 개발사명, 주소 3, 구분 4. 제품종류 5. 부여된 특성 6. ..
건설업자기재사항변경신고(전문) 자동화서식
건설업자기재사항변경신고(전문) 자동화서식입니다. 별지 서식 제7호(제9조 관련) 감사역 담당대리차장 지점장 건설업자의기재사항변경신고서 □ 조합원번호 : ....
사서자격증기재사항변경신청서
도서관및독서진흥법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 사서자격증의 기재사항을 변경을 신청할 때 쓰는 양식입니다. 사서자격증기재사항변경신청서 신청인 자격종별 변경사항 : --- 년월일 신청..
건축물대장기재사항변경신고
[별지 제7호 서식] 건축물대장기재사항변경신청서 처리기간 7일 대장번호 명칭 소재지 지번 구분 기재사항 변경내용 허가일자 착공일자 준공일자 구분 성명 주민등록번호 주소및..
조리사면허증기재사항변경신청서
┏━━━┯━━━━┓ ┃ │처리기간┃ ┃ 조리사면허증기재사항변경신청서 ├────┨ ┃ │즉시┃ ┠──┬────┬───┬───┬───┴────┨ ┃신│①성명│ │②주민등록번호│ -┃ ┃청├────┼───┴───┴───┨ ┃인│③주소│ ┃ ┠──┼────┼───┨ ┃기변│④변경전│ ┃ ┃..
고용보험수급자격증기재사항변경신고서,실업인정일변경신청서
[별지 제52호서식] 고용보험 □ 수급자격증기재사항변경신고서 □ 실업인정일변경신청서 처리기간 즉시 신고(신청)인 (수급자격자) ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화 :) 변경사항 ④변경(정정)전 ⑤변경(정정)후 ⑥변..
공연장설치(허가사항변경허가신청서허가증기재사항변경신고서)
[별지 제8호서식] (앞쪽) □ 허가사항변경허가신청서 공연장 설치 □ 허가증기재사항변경신고서 처리기간 5일 ①공연장명칭 ②허가번호 제호 ②공연장소재지 신 청 인 ④대표자성명 ⑤ 주민등록번호 ⑥대표자..
건축물대장기재사항변경신청서
[별지 제7호 서식] 건축물대장기재사항변경신청서 처리기간 7일 대장번호 명칭 소재지 지번 구분 기재사항 변경내용 허가일자 착공일자 준공일자 구분 성명 주민등록번호 주소및..
건설기계조종사면허증기재사항변경신고서
[별지제44호서식] 건설기계조종사면허증기재사항변경신고서 처리기간 즉시 신고인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 ④상호 ⑤면허증교부일 변동내용 ⑥구분 ⑦변동전 ⑧변동후 건설기계관리법 제30조의 규정에 의하여..
[노인장기요양정책] 노인장기요양보험제도의 개념, 내용, 필요성, 현황 및 개선방안
[재가장기요양사업] 방문요양(목욕, 간호)사업 및 주야간보호사업
요양담당계약서기재사항변경신고·신청서