고용보험실업인정신청서

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고용보험실업인정신청서
[별지 제53호서식] (앞쪽)
고용보험실업인정신청서
처리기간
1일
신청인
①성명

②주민등록번호
-
(수급자격자)
③주소
(전화 :)
④지정된 출석일(실업인정일)

⑤실업인정대상기간
～
⑥지급계좌
은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
⑦실업인정대상기간 중 실업사실 확인
근로사실
□ 없음 □ 있음[근로일: 소득(예정)액: ]
사업자등록
(자영업개시)
□ 없음 □ 있음[등록일(개시일): 사업내용: ]
산재휴업급여
□ 없음 □ 있음[재해일: ]
⑧실업인정대상기간 중
재취업활동 확인
□ 구직활동
일자 [] 업체명 [] 전화번호 []
구직방법 [] 구직활동결과[ ]
□자영업
활동내용:
□ 취업(예정)
내역
□취직 [취직(예정)일: 회사명: 전화번호: ]
□ 자영업 [개시(예정)일: 사업내용: ]
□ 구직활동 외 활동사항
내용
□ 직업훈련 수강 □ 취업확정자
□ 부당해고 구제신청자 □ 재취업활동 없는자
□ 직업지도 참여(취업특강 등) □ 사회봉사활동 참여
□ 재취업활동계획 수립/재검토 □ 집단상담 프로그램
□ 기타[ ]
⑨다음 출석일까지
수행해야할 활동
□ 구직활동[ ]□ 자영업준비활동
□ 직업훈련 수강 □ 직업지도 참여(취업특강 등)
□ 사회봉사활동 참여 □ 재취업활동계획 수립/재검토
□ 집단상담 프로그램[ ]□ 기타[ ]
「고용보험법 시행령」 제44조제1항 및 동법 시행규칙 제47조에 따라 위와 같이 신청하며, 위 내용이 사실임을 확인합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
※ 구비서류 : 증명서 1부(증명서에 의한 실업인정시에 한합니다)
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※ 실업인정 유형
□ 실업인정일 변경 □ 증명서에 의한 실업인정 □ 잠정실업인정
□ 해고효력을 다투는 자의 실업인정 □ 상병급여 청구와 병행 □ 유족에 의한 실업인정
※ 지급사항
처리
실업인정일수

구직급여
산출내역

지급액

부지급사유

※ 접수
접수연월일
접수번호
결재
담당
팀장
과장
청(지청)장
결재연월일
...

...
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))