[별지 제56호서식] (앞쪽)
고용보험수급기간연장(변경)신고서
처리기간
5일
피보험자
또는
수급자격자
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④이직일
년월일
대리인
⑤성명
⑥주민등록번호
⑦주소
(전화 :)
⑧피보험자 또는 수급자격자와의 관계
⑨대리사유
⑩연장사유
□ 임신출산육아
□ 배우자의 질병부상
□ 본인의 질병부상
□ 본인 및 배우자의 직계존비속의 질병부상
□ 병역법에 의한 의무복무 □ 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행
□ 기타 노동부령이 정하는 사유
(구체적 사유)
⑪연장기간
...~...
고용보험법시행령 제51조제1항제3항 및 동법시행규칙 제53조제1항 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
○○○○ 지방노동(청사무소)장 귀하