전염병환자등(사망자)발생(변경)신고(보고)서
전염병환자등(사망자)발생(변경)신고(보고)서
FAX 신고용
[별지 제1호의2서식] 전염병환자등(사망자) 발생(변경) 신고(보고)서
수신:○○구 보건소장
성명
(환자등, 사망자)
성별
□남□여
연령
만세
직업
주민등록
번호
보호자 성명
(만19세미만인 경우)
주소 및
전화번호
우편번호 □□□-□□□ 전화번호 (--)
□ 거주지 불명
□ 신원미상
주소 :
질환명
제1군
□ 콜레라 □ 페스트 □ 장티푸스
□ 파라티푸스 □ 세균성이질 □ 장출혈성대장균감염증
제2군
□ 디프테리아 □ 백일해 □ 파상풍
□ 홍역 □ 유행성이하선염 □ 풍진
□ 폴리오 □ 일본뇌염
제3군
□ 말라리아 □ 한센병 □ 성홍열
□ 수막구균성수막염 □ 레지오넬라증 □ 비브리오패혈증
□ 발진티푸스 □ 발진열 □ 쯔쯔가무시증
□ 렙토스피라증 □ 브루셀라증 □ 탄저
□ 공수병 □ 신증후군(유행성)출혈열
제4군
□ 황열 □ 뎅기열 □ 마버그열
□ 에볼라열 □ 라싸열 □ 리슈마니아증
□ 바베시아증 □ 아프리카수면병 □ 크립토스포리디움증
□ 주혈흡충증 □ 요우스 □ 판타
□ 신종전염병
증후군
질병명/
증상 및 징후
발병일
년월일
진단일
년월일
확진검사
결과
□ 양성 □ 음성
□ 진행중
□ 미실시
환자
분류
□ 환자(확진)
□ 의사환자
□ 병원체보유자
사망
여부
□ 사망
□ 생존
역학적
연관성
□ 환자(확진)와 접촉
□ 집단발생과 관련
□ 없음 □ 모름
추정
감염지역
□ 국내
□ 국외 (국명 :)
(거주기간 :)
변경신고(제1군/일본 뇌염)
□ 퇴원 □ 치유 □ 사망 □주소변경
전염병예방법 제4조 및 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 법정전염병 환자를 신고합니다.
신고일 :년월일
의료기관명 :○○ 병원 요양기관번호 :_________________
주소: 서울 양천구 목동 911 -1 전화번호 (--)
신고자: (한)의사 성명 면허번호 ()
[별지 제1호의2서식] 전염병환자등(사망자) 발생(변경) 신고(보고)서
수신:○○구 보건소장
성명
(환자등, 사망자)
성별
□남□여
연령
만세
직업
주민등록
번호
보호자 성명
(만19세미만인 경우)
주소 및
전화번호
우편번호 □□□-□□□ 전화번호 (--)
□ 거주지 불명
□ 신원미상
주소 :
질환명
제1군
□ 콜레라 □ 페스트 □ 장티푸스
□ 파라티푸스 □ 세균성이질 □ 장출혈성대장균감염증
제2군
□ 디프테리아 □ 백일해 □ 파상풍
□ 홍역 □ 유행성이하선염 □ 풍진
□ 폴리오 □ 일본뇌염
제3군
□ 말라리아 □ 한센병 □ 성홍열
□ 수막구균성수막염 □ 레지오넬라증 □ 비브리오패혈증
□ 발진티푸스 □ 발진열 □ 쯔쯔가무시증
□ 렙토스피라증 □ 브루셀라증 □ 탄저
□ 공수병 □ 신증후군(유행성)출혈열
제4군
□ 황열 □ 뎅기열 □ 마버그열
□ 에볼라열 □ 라싸열 □ 리슈마니아증
□ 바베시아증 □ 아프리카수면병 □ 크립토스포리디움증
□ 주혈흡충증 □ 요우스 □ 판타
□ 신종전염병
증후군
질병명/
증상 및 징후
발병일
년월일
진단일
년월일
확진검사
결과
□ 양성 □ 음성
□ 진행중
□ 미실시
환자
분류
□ 환자(확진)
□ 의사환자
□ 병원체보유자
사망
여부
□ 사망
□ 생존
역학적
연관성
□ 환자(확진)와 접촉
□ 집단발생과 관련
□ 없음 □ 모름
추정
감염지역
□ 국내
□ 국외 (국명 :)
(거주기간 :)
변경신고(제1군/일본 뇌염)
□ 퇴원 □ 치유 □ 사망 □주소변경
전염병예방법 제4조 및 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 법정전염병 환자를 신고합니다.
신고일 :년월일
의료기관명 :○○ 병원 요양기관번호 :_________________
주소: 서울 양천구 목동 911 -1 전화번호 (--)
신고자: (한)의사 성명 면허번호 ()
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역학단계 및 역학연구방법, 주요지역사회 간호이론
◎ 전염병 역학단계 1. 진단의 확인 : 신고된 환자 또는 유사환자의 진단을 확인하는 것이 유행조사의 시발점이다. 일단 환자로 의심된 사람들은 모두 같은 원인에 의해 발병되었음이 확인되어야만 유행여부도 판.. -
2인이상 사망자 발생신고서
군 관련 2인이상 사망자 발생신고서 작성 서식입니다. 위와같이 사망자의 추가발생으로 2인이상 사망자유족에 해당하여 신고합니다. < 세부 내역 > 1. 신고인(수권자) 2. 추가발생 사망자 3. 구성자력 등 포함 -
외항선입출항신고서
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계좌 개설
국세환급금 발생시 송금받기위한 개좌 개설변경 신고서 작성 서식입니다. 계좌개설 신고인 ①상호(법인명) ②사업 자등록번호 ③성명(대표자) ④ 주민(법인)등록번호 ⑤ 사업장소재지 ⑥주소 구분 계좌신고 /.. -
[의학] 신종인플루엔자 A [H1N1]
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2인이상사망자발생신고서
[별지 제5-8호 서식] 2인이상 사망자 발생신고서 처리기간 10일 신고인 (수권자) (지)청명 보훈번호 수권자성명 신고인성명(수권자와 다를 경우) 주소 추가발생 사망자 군별 계급 군번 성명 생.. -
국민연금장해발생·사망경위서,사망신고서
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식중독예방 및 관리
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판독업무자등록변경신고서
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개인묘지설치(변경)신고서
개인묘지설치 (변경) 신고서 ※ □에 ∨를 기재하시기 바랍니다. 처리기간 7일 개인 묘지 ①소재지 ②지번 ③지목 ④면적 ⑤합장여부 □예 □아니오 ⑥합장내용 ⑦분묘형태 □봉분 □평분 □평장 ⑧설치연월일 ... ⑨시설..
