건강조사표
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기입년월일
년월일
4. 다음 질문에 대하여는 6개월 이내의 상태
를 기입하십시오. 질문마다 「네」「아니오」
중한 쪽에 ○표하십시오.
부서명
성명
자택전화
남여
(1) 줄곧 기침이 납니까.
(2) 가래가 많습니까.
(3) 혈압이 높다는 말을 들은 적이 있습니까.
(4) 다른 사람보다 빨리 숨이 가빠 지는 때가 있습니까.
(5) 손이나 발이 붓는 때가 있습니까.
(6) 눈꺼풀이 붓는 수가 있습니까.
(7) 가끔 가슴이 쓰립니까.
(8) 식후 트림을 많이 합니까.
(9) 위가 아픈 적이 있습니까.
(10) 손이나 발이 저린 적이 있습니까.
(11) 가끔 어지럽습니까.
(12) 한밤중에 소변보러 일어납니까.
(13) 기상시 전날의 피로감이 남아 있습니까.
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중학교입학원서
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