검시전장기등적출승인요청서
검시전장기등적출승인요청서
[별지1]
검시전 장기등 적출 승인요청서
장기등
기증자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
사망시간
및 원인
□ 뇌사자
□ 사망자
적출한 장기등
□신장(좌, 우) □간장(좌엽, 우엽) □췌장(전체, 부분)
□심장 □폐(좌, 우) □골수 □각막(좌, 우)
적출장기등과 사망의 원인간에 상관관계가 없다고 판단하는 이유
검시를 기다려서는 적출시기를 상실할 우려가 있다고 판단하는 이유
장기등이식에관한법률 제20조의 규정에 의하여 위와 같이 검시전 장기등의 적출에 대한 승인을 요청합니다.
년월일
병원 진료담당의사 (인)
지방검찰청( 지청) 검사 귀하
※ 불승인 사유 :
년월일
검사 (인)
검사
승인
가부
접수
□ 구두
년월일시분
통보
□ 구두
년월일시분
□ 서면
년월일시분
□ 서면
년월일시분
적출한 후위법 제24조 제3항에 의하여 적출사실을 지방검찰청지청의 장에게 통보할 때에는 (위법 시행규칙 제11조 제2항 별지 제10호) 【별지2】서식을 사용해 주시기 바랍니다.
검시전 장기등 적출 승인요청서
장기등
기증자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
사망시간
및 원인
□ 뇌사자
□ 사망자
적출한 장기등
□신장(좌, 우) □간장(좌엽, 우엽) □췌장(전체, 부분)
□심장 □폐(좌, 우) □골수 □각막(좌, 우)
적출장기등과 사망의 원인간에 상관관계가 없다고 판단하는 이유
검시를 기다려서는 적출시기를 상실할 우려가 있다고 판단하는 이유
장기등이식에관한법률 제20조의 규정에 의하여 위와 같이 검시전 장기등의 적출에 대한 승인을 요청합니다.
년월일
병원 진료담당의사 (인)
지방검찰청( 지청) 검사 귀하
※ 불승인 사유 :
년월일
검사 (인)
검사
승인
가부
접수
□ 구두
년월일시분
통보
□ 구두
년월일시분
□ 서면
년월일시분
□ 서면
년월일시분
적출한 후위법 제24조 제3항에 의하여 적출사실을 지방검찰청지청의 장에게 통보할 때에는 (위법 시행규칙 제11조 제2항 별지 제10호) 【별지2】서식을 사용해 주시기 바랍니다.
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