모자보건진료 기관지정신청서
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행정민원서식
모자보건진료 기관지정신청서
한글
2008.03.15
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모자보건진료 기관지정신청서
[별지 제5호 서식]
모자보건진료 기관지정신청서
처리기간
4일
지정받고자
하는기관
①소재지
(전화번호: )
②대표자성명
③ 주민등록번호
④의료기관명
⑤병상수
의료인
⑥전문과목
⑦ 의사면허번호
⑧의사명
⑨ 주민등록번호
모자보건법시행규칙제6조의 규정에 의하여 모자보건진료기관으로 지정받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
구청장귀하
첨부서류
1. 의사면허증 사본 1부
수수료
없음
3103-125민 210㎜×297㎜
87.1.19.승인 (신문용지54g/㎡)
모자보건진료기관지정신청서
[별지 제5호 서식] 모자보건진료 기관지정신청서 처리기간 4일 지정받고자 하는기관 ①소재지 (전화번호: ) ②대표자성명 ③ 주민등록번호 ④의료기관명 ⑤병상수 의료인 ⑥전문과목 ⑦ 의사면허..
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(피임시술)기관지정신청서
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[별지 제2호 서식] 노인건강진단기관지정신청서 처리기간 14 일 ①기관명 ②소재지 (전화번호: ) ③대표자성명 ④주민등록번호 ⑤진료과목 노인복지법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 노인건강진단기..
노인건강진단기관지정신청서
[별지 제2호 서식] 노인건강진단기관지정신청서 처리기간 14 일 ①기관명 ②소재지 (전화번호: ) ③대표자성명 ④주민등록번호 ⑤진료과목 노인복지법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 노인건강진단기..
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협상과 문화