사망(상이)자 보상금 지급신청서
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사망(상이)자 보상금 지급신청서
한글
2008.03.13
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사망(상이)자 보상금 지급신청서
[별지제41호서식]<신설94.7.1> (앞면)
사망(상이)자 보상금 지급신청서
처리기간
20 일
신청인
성명
주민등록번호
주소
(전화: )
사망(상이)자
와의 관계
사망자
(상이자)
성명
주민등록번호
소속
주소
(전화: )
신청내용
구분
재해보상금(사망상이) 휴업보상금
신청액
일금 원정(내역별첨)
사고내용
발생일시
발생장소
부상정도
사고개요(6하원칙에 의하여 기술함)
민방위기본법 제23조의2, 동법시행령 제27조의5, 동법시행규칙 제49조의2의 규정에
의하여 위와 같이 보상금의 지급을 신청합니다.
년월일
(신청인) (서명 또는 인)
(내무부장관, 시장군수구청장)
21024-25411민 210㎜×297㎜
94.5.2승인 (신문용지54g/㎡)
사망(상이)자보상금지급신청서
민방위기본법 제23조의2, 동법시행령 제27조의5, 동법시행규칙 제49조의2의 규정에 의하여 위와 같이 사망(상이)자 보상금지급을 신청할 때 쓰는 양식입니다. 사망(상이)자 보상금 지급신청서 신청인 성명 주민등..
사망(상이)자보상금지급신청서
[별지 제41호서식]<신설 94.7.1> (앞쪽) 사망(상이)자 보상금 지급신청서 처리기간 20일 신청인 성명 주민등록번호 주소 (전화 :) 사망(상이)자와의 관계 사망 (상이자) 성명 주민등록번호 소속 주소 (전..
지급신청서 (사망일시금 / 미지급보상금)
지급신청서 (사망일시금 / 미지급보상금) 작성 서식입니다. 국가유공자 등 예우 및 지원에관한 법률 시행령 제28조 제2항 및 제30조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. < 세부 내역 > 1. 보상금을 지급받..
사망일시금 미지급보상금지급신청
정부자료입니다. [별지 제11호 서식] 제호 ┌ □사망일시금 ┐ 지급신청서 └ □미지급보상금 ┘ 처리 기간 1일 보상금을지급받던자 ①대상구분 ②보훈번호 ③성명 ④주민등록번호 ⑤주소 (전화..
사망/상이 증명신청서
예비군 사망(상이)사실 증명 신청서 작성 서식입니다. 위의 예비군은 향토예비군설치법시행령 제19조 제3항의 규정에 의한 사망자(상이자)임을 증명합니다. < 세부 내역 > 1. 사망(상이)자 1-1. 소속 1-2. 계..
전공사망확인신청서
접수번호:제호 □ 사망 전공 확인 신청서 □ 상이 안내 사항 접수일자: ... 뒤쪽 참조 성명 계급 군번 주민등록번호 주소 전화 입대년월일 입대부대 입대장소 사망(상이) 년월일 사망(상이)당시 소속 및..
사망,장애인일시보상금(및장제비)신청서
□사망 □ 장애인 ] 일시보상금 (및 장제비) 신청서 처리기간 30 일 신청인 성명 주민등록번호 주소 (전화번호 :) 사망자 또 는 장애인 과의 관계 사망자 또 는 장애인 인적사항 성명 주민등록번호 주소 ..
사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서
사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서 처리기간 30 일 환자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 보호자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 0. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 ..
사망(장애인)일시보상금(및장례비)신청서
사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서 처리기간 30 일 환자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 보호자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 0. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 ..
보상금지급신청서
마약류관리에관한법률 및 마약류보상금지급규칙 규정에 의하여 보상금지급을 신청할 때 쓰는 양식입니다 보상금지급신청서 보상금지급대상자 주소 주민등록번호 성명 사건개요 압수품 처벌상황 신청인소견 : ..
사망(상이)자 보상금 지급신청서