대한민국과( )간의이중과세방지협약적용대상거주자증명서발급신청서

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대한민국과( )간의이중과세방지협약적용대상거주자증명서발급신청서
[별지 제17호 서식]
대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자증명서 발급신청서
Application for Certification of Residence
for the purpose of the Double Taxation Convention
between the Republic of Korea and ()
1. 소득자
Beneficiary
① 주소
Address

② 상호
Name of Company
(Fill in if the
Recipient is not
individual)

③성명
Name

④사업자등록번호(주민등록번호)
Taxpayer Identification Number
(Resident Registration Number)

2. 소득
Income
⑤대상소득
Type of
Income
⑥소득지급
(예정)일
Date of
Payment or
Due Date
⑦소득지급자
Name of the
Payer
⑧원금 또는
투자금액
Principals or
Investments
⑨계산기간
Accrual
Period of
Income
⑩소득금액
Gross
Amount of
Income
⑪납부(환급)
세액
Tax
Payable
(Refund)
이자
Interest,
Profit
sharing
bonds

배당
Dividends

사용료
Royalties

위 법인(또는 개인)은 대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 대한민국 거주자임을 증명하여 주시기 바랍니다.
Please certify that the company(or individual) is a Korean resident for the purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ().

년월일
Year Month Day

신청인 (서명 또는 인)
Applicant Signature
세무서장 귀하
To：Director of () District Tax Office

22226-71711민 210㎜×297㎜
’96.1.30제정 (신문용지54g/㎡)