대한민국과( )간의이중과세방지협약적용대상거주자증명서발급신청서

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대한민국과( )간의이중과세방지협약적용대상거주자증명서발급신청서
[별지 제17호 서식]
대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자증명서 발급신청서
Application for Certification of Residence
for the purpose of the Double Taxation Convention
between the Republic of Korea and ()
1. 소득자
Beneficiary
① 주소
Address

②상호
Name of Company
(Fill in if the
Recipient is not
individual)

③성명
Name

④사업자등록번호(주민등록번호)
Taxpayer Identification
Number(Resident
Registration Number)

2. 소득
Income
⑤대상소득
Type of
Income
⑥소득지급
(예정)일
Date of
Payment or
Due Date
⑦소득지급자
Name of
the Payer
⑧원금 또는
투자금액
Principals or
Investments
⑨계산기간
Accrual Period
of Income
⑩소득금액
Gross Amount
of Income
⑪납부(환급)
세액
Tax Payable

(Refund)
이자
Interest,
Profit
sharing
bonds

배당
Dividends

사용료
Royalties

위 법인(또는 개인)은 대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 대한민국 거주자임을 증명하여 주시기 바랍니다.
Please certify that the company(or individual) is a Korean resident for the purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ().

년월일
Year Month Day

신청인 (서명 또는 인)
Applicant Signature
세무서장 귀하
To:Director of () District Tax Office

22226-71711민 210㎜×297㎜
’96.1.30제정 (신문용지54g/㎡)