주민등록증발급신청서

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주민등록증발급신청서
[별지 제30호서식]
(앞쪽)
주민등록증발급신청서

※ 아래의 작성방법과 유의사항을 읽고 기재하시기 바랍니다.
처리기간
즉시

신

청

인
성명
한글

주민등록번호
-
한자

주소
(통반)
세대주 성명

본적

호주 성명

직업

특수기술

혈액형

주민등록증발급신청확인서 교부 유무
교부( ), 미교부( )
관계공무원
확인
담당공무원
통리장
가족
소명관계서류
※

※

년월일 신청인 (서명 또는 인)

구비서류 : 사진(3cm×4cm) 1매
수수료
없음

< 작성방법 및 유의사항 >
1. (※)표시란과 뒷쪽은 공무원이 기재하고 그외 사항은 모두 신청인이 직접 기재합니다.
2. 통리장란과 가족란은 국가지방자치단체 또는 공공기관에서 발급한 증명서(사진이 첩부된 것에 한함, 학생증 포함)를 제시할 수 없는 경우에만 해당되며， 가족란에는 17세 이상의 동일 세대원， 배우자， 직계혈족 또는 형제자매의 동행(신분증명서 지참)시 신청인과의 관계를 기재합니다.
3. 해당 발급기일내에 발급신청서와 6월 이내에 촬영한 탈모상반신의 사진 1매(3㎝×4㎝)를 지참(주민등록증발급신청확인서를 발급받고자 하는 경우에는 사진 1매 추가)하여 본인이 직접 발급신청 하여야 하며， 제출한 사진이 본인임을 확인하기 곤란한 경우에는 보완을 요구할 수 있음을 알려 드립니다.
4. 주민등록증 발급신청 후 3년이 경과하여도 수령하지 않는 경우 파기하오니 기한 내 수령하시기 바랍니다.
5. 기재사항은 한자라고 표시된 경우외에는 모두 한글로 기재합니다.
6. 기재할 때에는 흑색 볼펜 또는 흑색 잉크를 사용합니다.
7. 본인이 아니거나 또는 이중으로 발급신청을 하게 되면 지문에 의하여 그 사실이 판명되며, 이 경우 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금을 물게 됩니다(「주민등록법」제21조제2항).

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)