위험물제조소,저장소,취급소용도폐지신고서

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위험물제조소,저장소,취급소용도폐지신고서
[별지 제29호서식] (앞쪽)
위험물
제조소
저장소
취급소
용도폐지신고서
처리기간
3일

설치자
①성명

②주소

③전화

④설치장소

⑤제조소등의 구분

⑥저장소 또는 취급소의 구분

⑦설치허가연월일 및 허가번호
년월일제호
⑧설치완공검사 연월일 및 검사번호
년월일제호
⑨위험물의 유별, 품명(지정수량), 최대수량

지정수량의 배수

⑪폐지 연월일
년월일
⑫폐지사유 및 방법

위험물안전관리법 제11조의 규정에 의하여 위험물제조소등의 폐지를 신고합니다.
년월일
신고인
주소 (전화 )
성명 서명(또는 인)

첨부서류 : 제조소등의 완공검사필증

비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다.
2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다.
3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수란
※경과란
※수수료란
접수연월일
접수번호
처리연월일
없음
210mm×297mm
(일반용지(재활용품) 60g/m2)