신고(신청)지연사유서

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신고(신청)지연사유서
[별지 제 43호 서식]〈신설 94. 6. 30〉

신고(신청)지연 사유서

※ 본적란은 호적신고 지연시에만 기재하며, 과태료부과 금액은 기재하지 않습니다.
신고 (신청)
의무자
성명

주민등록
번호

주소

본적

지연신고(신청)
사유및내용

신고 (신청) 사유
발생일자

신고(신청)
일자

지연기간

과태료부과금액


신고 (신청)
지연자
성명
주민등록번호
신고의무자와 관계
비고

년월일

제출자 (서명 또는 인)
2101202411민
94.5.30 승인
210㎜×297㎜
(인쇄용지(2급) 60g/㎡)