불임치료지원신청서
불임치료지원신청서
지원신청
차수
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불임치료 지원신청서
본인 성명
주민등록번호
만세
직업
결혼연령
만세
배우자 성명
주민등록번호
만세
직업
결혼연령
만세
주소
연락처
자택
휴대폰
불임기간
(피임기간제외)
본인
1년 2년 3년 4년 5년 6년 이상
건강보험
가입구분
본인
□지역 □직장
배우자 등
□지역 □직장
건강보험 납부액
본인
원
배우자 등
원
<직장가입자의 경우>
자동차
□ 배기량 2500cc이상<지원 제외대상>
□ 배기량 2500cc이하
평가액
□3,000만원이상<지원 제외대상>
□3,000만원이하
종합부동산세
□ 납부대상자<지원 제외대상>
□ 납부제외자
※ 허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비
지급시 환수조치됨
구
비서류
〈민원인 제출서류〉
1. 불임 진단서 1부
2. 건강보험카드 사본 1부 (단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부)
3. 건강보험료 본인부담금 납부 영수증 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부)
※ 동일 년도에 2차 지원신청시에는 붙임서류는 기 제출한 서류로 대체
〈담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략〉
1. 주민등록등본 1부.
2. 호적등본 1부.
위와 같이 불임치료 지원을 신청합니다.
년월일
신청인: (서명)
시군구 보건소장 귀하
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