생활보호(변경)신청서

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생활보호(변경)신청서
[별지 제1호 서식]
※이 신청서를 읍면동사무소에 제출하십시오.
생활보호(변경)신청서
처리기간
14일
1. 신청인
(세대주)
성명

주민등록번호

주소

2. 가족사황
성명
세대주와
의 관계
주민등록
번호
교육정도
건강상태
직업(구체
적으로)
월평균소득
(근로소득)

3. 생활상태
주거를달리하
는부양의무자
성명

신청인과의 관계

주소

부양여부 및 정도

주거상황


자산
상황
부동산
주택 만원
토지(전답)
만원
동산
임대보증금 만원
기타
만원
4. 보호신청(변경)내용 및 사유
생활보호법 제18조(제23조)의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

년월일

신청인(대리인)
(신청인과 관계) (서명 또는 도장)
(대리인주소)
구청장 귀하
구비서류:1. 호적등본
2. 건강진단서(법 제3조 제1항 제4호 해당자로서 거택보호 대상자로 보호받고자 하는 경우에 한함)
수수료
없음

2906-39민 210mm×297mm
84.1.21승인 (신문용지54g/m2)