피부양자자격(취득상실)신고서

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피부양자자격(취득상실)신고서
[별지 제1호서식]<개정 2003.1.29.> (앞쪽)

사업장

⌒기관

①기호

피부양자자격(취득상실)신고서

②명칭

가입자
③성명

④주민등록번호








⑤관계
⑥성명
⑦주민등록번호
⑧취득(상실)
년월일
⑨취득(상실) 부호
⑩장애인국가유공자
⑪외국인
국적
추가발급코드
종별부호
등급
등록일

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국민건강보험법시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다.
...
신고인 (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 1. 사망으로 인한 자격상실신고인 경우에는 뒤쪽의 장제비지급청구서도 함께 작성하여 주시기 바랍니다.
2. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))