의료급여비용의지급에관한자료

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의료급여비용의지급에관한자료
[별지 제70호서식]
의료급여비용의 지급에 관한 자료
지급기간
의료급여기관
지급금액(원)
상호
(법인명)
성명
(대표자)
사업자등록번호
사업장소재지

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))