산업재해보상보험유족보상연금액개정신청서

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산업재해보상보험유족보상연금액개정신청서
〔별지 제41호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
유족보상연금액개정신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호

②사업장명

사망
근로자
③성명

④주민등록번호

⑤재해발생일

⑥평균임금

신청인
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨근로자와의 관계
⑩연금증서번호

⑪주소
□□□-□□□☎
⑫신청사유
(해당번호에 ○표)
1. 태아이었던 자녀의 출생 2. 수급자격의 실격
3. 지급정지의 해제 4. 수급자격자의 행방불명
증감 사유 발생 전의 수급 자격자
⑬성명
⑭주민등록
번호
⑮근로자와의 관계
신청인과의 관계
주소

□□□-□□□

□□□-□□□

□□□-□□□

□□□-□□□
증감된 수급 자격자
성명
주민등록
번호
근로자와의 관계
증감사유
발생년월일
증감구분
주소

년월일
□증 □감

년월일
□증 □감

증감후의 수급자격자수
명
연금액
원
연금액 산출내역：① (평균임금×365×47/100)＋(평균임금×365×5/100×증감후의 수급자격자수)
②〔(평균임금×365×47/100)＋(평균임금×365×5/100×증감후의 수급자격자수)〕×½
※ 수급자격자수는 4인을 초과할 수 없습니다.
위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
전화번호
공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
개정결정사항
개정후 수급자격자
명
개정후 연금액
원
연금액 산출내역
〔(원전)×365×47/100 ＋(원전)×365×()/100〕×(½)
불승인이유

위와 같이 결정합니다.
년월일
접

수
접수일자
...
처

리
선람

결

재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호

조회필

처리기간
10일
입력필

구비서류 :1. 주민등록등본 1통
2. 호적등본 1통(태아이었던 자녀가 출생한 경우에 한합니다)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)