본 청구인은 피청구인에 대하여 ****년 *월 *일 다음에 기재하는 건물에 대하여 기재조건과 같이 임대료를 지불하기로 하고 임대차 계약을 체결한 사실이 있으나 피 청구인은 ****년 *월 분부터 지금까지 임대료를 약정한 날짜에 지불하지 아니하고 연체하고 있으며 연체된 임대료는 ***만원입니다.
그러므로 본 서면이 도달된 후 7일 이내에 위의 연체된 임대료를 지불하여 주시기 바랍니다. 만일 지불하지 아니하면 별도의 통지없이 본 임대차 계약은 해지됨을 미리 알려 드리니 기일을 엄수하여 지불하기를 바라는 것입니다.